NGポイント

• ５Rを怠ってしまった

事例

• 1人でインスリン準備から投与まで行ってしまった
• 対象者に投与前に再度確認しなかった

インスリンは副作用が強いため、特に医療安全に配慮する必要があるハイリスク薬品に分類されます。しかし、インシデント、アクシデント事例が多く報告されており、注意が必要です。

低血糖状態とは、一般に血糖値が70mg/dL以下をさします。その時にでてくる症状として、汗をかく、手足が震える、顔色が青白くなる、頭痛、生あくびなどがあります。

さらに悪化すると昏睡状態になり、死に至る事例も報告されています。人によっては、症状が出ない方もいますので注意が必要です。

インスリンの過剰投与を防ぐためのポイント

• 与薬原則である５Rの確認とタイミング

５Rとは「正しい患者」「正しい薬剤」「正しい用量」「正しい用法」「正しい時間」をさし、みなさん必ず聞いたことがあるでしょう。

５Rを確認するタイミングは、「薬剤を取り出した時」「薬剤を準備する時」「薬剤を投与する前」です。

事故を予防するために「薬剤を準備する時」にWチェックを実施している病院、施設が多いでしょう。

その時、血糖の値により、医師が指示を変更することも多いので、毎回、最新の指示なのか確認する習慣をつけましょう。

また、対象者の前でも再度声を出して確認することが重要です。

現場では、事例のように対象者から声を掛けられ気持ちが焦る場面や、業務が煩雑であるなど様々な状況があります。

しかしどんな場面においても投与前は再度５Rの確認を徹底するようにしましょう。