NGポイント

• オーダー上で、内視鏡検査前の朝食が欠食になっていなかった
• 患者さんには朝食が食べられないことを口頭でしか説明していなかった
• 看護師同士で患者さんの検査情報が共有できていなかった

食事に関するインシデント事例

• 入院したばかりの患者さんのアレルギーを把握しておらずアレルゲンが使用された食事を提供されてしまった
• 緊急入院してすぐに治療のため禁飲食になったが、患者さんに説明がされておらず食事のオーダーも止まっていなかったため患者さんが食事を食べていた

食事に関するインシデントを防ぐためのポイント

• スタッフ間での、検査や患者さんの食事に関する情報共有を確実に行う
• 食事のオーダーは確実に実施する
• 患者さんにも食止め、禁飲食について説明を行う

今回の事象では前日の食事オーダーの時点で、確実にオーダーが入力できておらず患者さんのところに朝食が配膳されてしまいました。

食事のオーダーに関しては、必ずスタッフとリーダーで確認するなど入力が確実に行われるようにしましょう。

食事を食べてしまっては、検査ができなくなることもあります。
検査が遅れることで治療のスケジュールが遅くなることもあり得ますので十分に注意しましょう。

また患者さんにも確実に説明をすることが大切です。
口頭だけの説明では忘れられてしまうこともあるため、紙に書いて説明したり検査のために欠食であることがわかるような目印をベッドサイドに置くなど工夫をしましょう。

さらに治療中や、アレルギーのある患者さんにとっては食事の内容によっては重大な影響を及ぼすこともあります。
食事内容も、治療の一環になります。スタッフ間同士でしっかり情報共有を行っていきましょう。