NGポイント

• ダブルチェックが済んでいるか受け持ち看護師に確認をする前に、または自身で指示と見合わせて確認をする前に、対象者に薬を渡そうとしてしまった

ダブルチェックの効果

2人が同じもの(薬など)や事象を確認することによって以下の効果が期待されます。

• ① 2人目が確認することによって
  • 2つの関門を通してエラーの確率を下げる
  • 違う視点でのチェックが可能となる
• ② ふたりが役割を分担し、音声にすることや他者に説明することによって
  • 2自身の行為を「意識化」できる
  • 行為の意味を「明確化」できる

ダブルチェックのここに注意!!

では効果的にダブルチェックを運用するためには、どんなことに留意すればよいでしょうか

• なぜ、なんのために”この薬”か、”この操作”か、を考えながら確認する
• 忙しい時ほど省略しない
• 「責任の分散」が起こる危険(「誰かが気づいてくれるだろう」という安易さ)を自覚する
• 責任を明確にする、サインのルールを作る

ルーチンの業務として機械的にダブルチェックをしていては、十分な効果は期待できません。

「何に」「どの」ダブルチェックが意味のあるものになるのかを検討しながら、確実に実践していきましょう。