NGポイント

• チェックリスト上で退院処方渡し済みのチェックがあり、冷所保管の薬剤があったことを口頭でのみ申し送りされていたため忘れてしまった。
• 退院前に薬は渡し済みと思い込み、確認を怠った。

事例

• 頓服薬や軟膏類など別の場所に保管されており、確認不足により渡し忘れた。
• 点滴ラインが抜針されておらず、退院時対象者も長袖を着ていたため気づかないでそのまま退院させてしまった。
• 確認したつもりでもベッドの下に履物や、コンセントに充電器がささったままなどベッド周囲に私物が残っていた。

事故を防ぐポイント

• 退院処方内容の確認を行う。
• 退院処方と薬剤の所在を確認し（冷所保管薬や頓服薬の保管場所も確認）チェックリストにその旨を記載、退院前にチェックを行う。
• 点滴ラインは、点滴終了時に抜針することを周知徹底する。
• 私物については、対象者がいる時に置いてある物をしっかりと確認し他の介助者とともにWチェックを行う。

退院時の忘れ物を防ぐには、多職種としっかりコミュニケーションを取ることも重要です。
全員が責任をもって取り組むことで事前に気づくことにもつながります。

声を掛け合って確認を徹底していきましょう。