NGポイント

• シリンジポンプで薬剤を開始した際、三方活栓の開放を忘れた
• シリンジポンプの閉塞アラームがなった際、そのまま三方活栓を開放しようとした

輸液ラインの内圧が高い状態のまま閉塞を解除すると患者にすべての薬液が流れて急速投与されてしまいます。
シリンジポンプの閉塞を解除する際は三方活栓のコックを閉じ、セットしている押し子を外して圧を開放させたり、輸液ラインを外して過剰な薬剤を除去する必要があります。

事例

• 輸液の側管から抗生剤を投与開始したが、三方活栓を開放していなかったため、投与されていなかった。
• シリンジポンプを使用して薬剤投与を開始したが、三方活栓のコック/バーの向きが間違っており投与されていなかった。閉塞アラームで開放していないことに気づいたが、投与開始後より数分経っていた。

三方活栓の取り扱い事故を防ぐポイント

• 三方活栓のコックの向きと流路を確認する。
• 三方活栓の構造を理解する。
• 接続部のはずれ、薬液漏れがないか定期的に確認する。

側管から点滴や静脈注射を投与するときに使用される三方活栓には1バータイプと3バータイプがありコックの位置により流路の解放と閉鎖が異なります。
開始時にはコックの向きと流路を必ず確認しましょう。

まとめ

三方活栓を使用する際はコック/バーの「開放」「閉鎖」をしっかり把握・確認しましょう。

シリンジポンプを使用し、微量でも身体への影響が大きな薬剤（昇圧剤や鎮静剤、インスリンなど）を投与した場合、接続した三方活栓の向きを間違ってしまうと、薬剤がしばらく投与されず重大な事故に繋がる可能性があります。

また、三方活栓を使用すると輸液ルートに接続部が増えるため、接続部のハズレや緩み、薬液漏れにも注意が必要です。三方活栓使用時は定期的に確認と観察を行うようにしましょう。