こんな経験ありませんか？

日々の業務の中で、今回の漫画のように「ヒヤリ・ハット事例」を経験したことはありませんか？
そして、結局ミスは起こしていないから報告の必要はないのではないか…と思ったことはありませんか？

ヒヤリ・ハット事例とは

厚生労働省は「リスクマネージメントマニュアル作成指針」において、ヒヤリ・ハット事例を以下のように定義しています。

患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例。
具体的には、ある医療行為が、(1)患者には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予測される場合(2)患者には実施されたが、結果的に被害がなく、またその後の観察も不要であった場合等を指す。

引用：厚生労働省「リスクマネージメントマニュアル作成指針」＜https://www.mhlw.go.jp/www1/topics/sisin/tp1102-1_12.html＞

どうしてヒヤリ・ハット報告書が必要なの？

ハインリッヒの法則において、「1件の大事故が起こる背景には29件の軽微の事故があり、300件の微小な事故が存在している」と言われています。

つまり、重大な事故の前には多くのヒヤリ・ハット事例が潜んでいます。

重大な事故を未然に防ぐためにはヒヤリ・ハット事例を集め、情報を分析・共有することが重要となります。
そのため、対象に影響がない場合でも、ヒヤリ・ハット事例を報告する必要があります。

まとめ

医療の現場におけるヒヤリ・ハット事例は、重大な医療事故を防ぐために大切な情報です。

対象に影響がなかった場合でも「どうしてそのような状況に陥ってしまったのか」詳しく分析・共有し、重大な医療事故を防ぐために役立てましょう。